RAZLOZI ZBOG KOJIH SUSTAV STVARA DUGOVE

Hrvatsko zdravstvo treba uštedjeti 50 milijuna kuna svaki mjesec da bi bilo održivo. To se može ostvariti otkazima ili temeljitim restrukturiranjem, ali uza smanjivanje utjecaja liječničkog lobija, s profesionalnim menadžmentom, povećanjem efikasnosti, razdvajanjem javnog i privatnog, outsourcingom.

Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje (HZZO) kažu da zdravstveni sustav na mjesec stvara 50 milijuna kuna novih dugova. To je 2800 prosječnih bruto liječničkih plaća, što znači da će se, a s obzirom na to da je dug zdravstvenog sustava prema podatku HZZO-a već danas 8,16 milijardi kuna (a ne 7,56 milijardi, što je prošli tjedan spominjao ministar zdravstva Milan Kujundžić), ili morati racionalizirati poslovanje u sustavu ili će se tih 50 milijuna kuna morati uštedjeti s 2800 liječničkih otkaza (odnosno adekvatnom uštedom od 50 milijuna na mjesec na drugom osoblju).

Druge nema jer je Vlada 2013. i 2014. sanirala sustav upumpavši 6,5 milijardi kuna, ali unatoč tome lani je ukupni dug porastao za 142 milijuna kuna, a dospjele obveze za čak milijardu kuna. Mogućnosti za promjene u organizaciji i upravljanju zdravstvenog sustava postoje, ali najprije moramo uvesti ključnu promjenu koja se tiče naših navika ili uvriježenog mišljenja o tome da sustav mogu voditi samo liječnici. A nama definitivno trebaju menadžeri.

Vlasnik očne klinike Svjetlost Nikica Gabrić, ali i svi sugovornici, smatraju da je ključni problem upravljanje ogromnim zdravstvenim sustavom. Upravljačka je struktura uglavnom liječnička, mahom su to, kaže Gabrić, dobri i vršni stručnjaci, ali potpuni analafabeti kada je riječ o upravljanju bolničkim sustavom.

Oni nisu educirani za upravljanje odjelima, zavodima, klinikama, domovima zdravlja, bolnicama. Liječnici koji žele upravljati bolnicama moraju dobiti adekvatnu edukaciju i školovanje iz upravljanja na svim razinama unutar sustava i za to dobiti licenciju – ističe Gabrić. No nije problem samo u upravljanju bolnicama; od neovisnosti Hrvatske Ministarstvom zdravstva upravljaju liječnici koji po prirodi svoga posla neće ići protiv svojih kolega, čak ni protiv matične bolnice jer znaju da se jednom moraju tamo vratiti. Naš sugovornik koji je želio ostati anoniman, a dobro je upućen u sustav, veli da se u Hrvatskoj ustoličila praksa da doktori medicine preuzimaju ministarske i menadžerske funkcije u hrvatskom zdravstvenom sustavu. U razvijenijim zemljama u kojima je zdravstvena skrb na višoj razini nego kod nas ministri i direktori bolnica najčešće ne dolaze iz liječničkih krugova.

Riječ je o Švicarskoj, Njemačkoj, Velikoj Britaniji, Francuskoj, Luksemburgu, Švedskoj, Sloveniji i mnogim drugim zemljama. S druge strane, kao i u Hrvatskoj, liječnici upravljaju sustavom u Austriji i Belgiji, koje nemaju problema s financijskim dubiozama zdravstvenog sustava, ali i u Rumunjskoj, Bugarskoj, Grčkoj… Kako god, hrvatsko zdravstvo nije efikasno i treba ga pojačati dovođenjem menadžera izvan sustava i liječničkim stjecanjem menadžerskih vještina.

Dobar menadžer dobro bi iskoristio resurse koji su mu na raspolaganju. Primjerice, naš anonimni sugovornik ističe kako nije točno uvriježeno mišljenje da imamo nedovoljno suvremenih medicinskih uređaja. Doduše, u djelatnosti radiologije u funkciji je 72 CT uređaja (kompjuterizirana tomografija) i 46 MR uređaja (magnetska rezonanca). – Broj CT i MR uređaja na milijun stanovnika u Hrvatskoj veći je od prosjeka EU. S druge strane, broj CT i MR pretraga na milijun stanovnika te na dan po uređaju znatno je ispod prosjeka EU, što ukazuje na nedovoljnu iskorištenost medicinskih uređaja u Hrvatskoj – dodaje.

Nameće se pitanje treba li nam toliko instrumenata, odnosno zašto ne bismo omogućili da se ti instrumenti upotrebljavaju i u popodnevnim satima (što se, doduše, i uvelo u nekim bolnicama u zadnje vrijeme), ali i vikendom. Upravo na taj bismo način riješili, barem dobrim dijelom, i dilemu treba li liječnicima omogućiti da rade u javnoj bolnici i imaju svoju privatnu praksu. Štimac misli da treba jer u vrijeme kad liječnici napuštaju zemlju ne smijemo biti restriktivni prema njima. – Rad u privatnom sektoru za mnoge je od njih ono što ih zadržava u Hrvatskoj i stoga možemo razmišljati o tome kako liječnicima povećati prihode i poboljšati uvjete rada, jer ćemo se inače suočiti s još ozbiljnijim kadrovskim problemima.

Može se razmišljati i o privatnom radu u javnim ustanovama, naravno uz jasno definirane mehanizme kontrole – objašnjava Štimac. Slično razmišlja i saborska zastupnica Mosta nezavisnih lista Ines Strenja-Linić, inače i liječnica, a to je i stajalište Orah, a s druge strane HNS i Naprijed Hrvatska smatraju da treba odvojiti privatno od javnog.

Jedan od najvećih problema u sustavu zdravstva je neracionalno trošenje. U HZZO-u kažu da su najveći izdaci za bolničku zdravstvenu zaštitu, potom za lijekove na recepte i za primarnu zdravstvenu zaštitu, potom za posebno skupe lijekove i hitnu medicinsku pomoć te sanitetski prijevoz. No jednostavan primjer za koji znamo, da pacijent nakon operacije noge dobije štake koje ne mora vraćati, samo mora potpisati da ih neće nikom dati, nije samo nepotreban trošak, nego je potrebno posumnjati i na korupciju. Sugovornici smatraju da se mnoge slične troškove može drastično smanjiti, a u stranci Naprijed Hrvatska znakovito ističu još jedan trošak; predlažu da se krene od proračuna Ministarstva zdravstva, u kojem se pod stavkama ‘ostali rashodi’, ‘ostali nespomenuti rashodi poslovanja’ i sl. netransparentno troši 65 milijuna kuna na godinu. No nije samo neracionalnost poslovanja uzrok stvaranja dubioza u zdravstvu. Potrebna je reorganizacija.

Razlozi zbog kojih sustav stvara dugove uključuju lošu upravljačku strukturu u Ministarstvu zdravstva i bolničkom sustavu sastavljenu isključivo od liječnika, rascjepkanost informatičkih bolničkih sustava; jedinstveni informacijski bolnički sustav treba omogućiti trenutačno praćenje lista čekanja, pokazatelja uspješnosti i kvalitete, nema jedinstvenoga kliničkog registra prema pojedinim bolestima, ozljedama i zdravstvenim stanjima, netransparentno prikazivanje lista čekanja, nekvantificiranje broja usluga, poslovanje bolničke ljekarne, sestrinska dokumentacija, kadrovska evidencija, nepostojanje odgovornosti – od vlasničke do procesne, nepostojanje mjerenja kvantitete i kvalitete rada te standarda za sve zdravstvene radnike, neujednačena tehnologija u bolnicama, upotreba skupih uređaja nekoliko sati na dan.

Moguće smanjenje troškova u segmentima najzastupljenijima u specifikaciji troškova uključuje racionalnost u zapošljavanju (ponajprije nemedicinskoga kadra), bolju kontrolu prekovremenih sati, svrhovito naručivanje lijekova i potrošnog materijala, brži protok bolesnika, smanjenje stope bolovanja zaposlenika u zdravstvenom sustavu, racionalno upravljanje energijom, centraliziranje nabave – od lijekova, potrošnog materijala, medicinskih aparata do hrane, izdvajanje nemedicinskih djelatnosti (ušteda od 30 posto).

Dopunski rad liječnika treba omogućiti u bolnicama, ne u vanjskim privatnim zdravstvenim ustanovama. Uvođenje jednodnevne kirurgije i jednodnevnih bolnica – smanjiti broj dana hospitalizacije do tri dana (ako to omogućava zdravlje pacijenta), racionalna upotreba visokih tehnologija treba biti prostorno razmještena i dostupna unutar sata putovanja od mjesta boravka do mjesta liječenja, udruživanje funkcionalnih djelatnosti, a ne bolnica, uz jasnu analizu financijske održivosti, smanjenje akutnih stacionarnih kapaciteta i povećanje posteljnih kapaciteta za produljeno, dugotrajno i kronično liječenje te palijativnu skrb, razviti dispanzere sa specijalistikom i rasteretiti bolnice i kliničke bolničke centre.

U zdravstvu je 73.000 zaposlenih, od čega 14.500 liječnika, 16.000 nezdravstvenih radnika i 42.500 ostalog medicinskog osoblja. Jedan sugovornik smatra da je spajanje bolnica nužno ne samo iz ekonomskih nego i zbog stručnih razloga. Apsolutno je nepotrebno i neodrživo, kaže, da imamo dva rodilišta u dvije bolnice udaljene nekoliko stotina metara – u Merkuru i u Petrovoj. – U bolnici Merkur grade se operacijske dvorane, a na Rebru ih imate viška. Sljedeći primjer neracionalnosti, neovisno o ratnim emocijama prema Vukovaru, Vinkovcima i Osijeku, čak su tri MR-a u trokutu 35 kilometara prosječne udaljenosti. Spajanje bi utjecalo da podizanje razine stručnosti, kvalitete i znanja – kaže.

Gabrić dodaje da je potrebno povezati još opću bolnicu u Slavonskom Brodu s onima u Požegi i Novoj Gradiški, zatim bolnice u Koprivnici, Bjelovaru i Virovitici, a također i one u Varaždinu i Čakovcu, a u Dalmaciji treba povezati Gospić i Zadar te Šibenik i Knin. – Sve te institucije potrebno je racionalizirati i poticati izvršnost prema pojedinim djelatnostima. Nije potrebno imati dvije ginekologije, dvije interne i dvije kirurgije na tako malom području. Unatoč tome što liječničke i druge strukovne organizacije na deklaratornoj razini govore o nedostatku liječnika i ostalih zdravstvenih radnika, većina poslova u institucijama mogla bi se obaviti s 25 posto manje zaposlenika – tvrdi Gabrić.

U tom smislu i Strenja-Linić kaže da nije nužno povezivanje bolnica, ‘nego funkcionalnih djelatnosti’. Osim toga, nastavlja Gabrić, bolnice su davno u svijetu prestale biti mjesto ležanja u modernim sustavima i čekanja na pretrage i zahvate. One su sada pretvorene u jednodnevnu i dnevnu kirurgiju sa zadržavanjem pacijenta od jednog do tri dana, a primjenom takvog sustava može se očekivati drastično smanjenje noćenja u bolnicama, čak do 50 posto, čime bi se znatno snizili troškovi.

Jedno od ključnih političkih pitanja je treba li uvesti outsourcing za čišćenje, kuhanje i računovodstvo. Mato Vinković, direktor Toni grupe koja nudi usluge čišćenja, tvrdi da bi bolnice njihovim angažmanom uštedjele trećinu troškova. Iako Štimac i Strenja-Linić smatraju da nije isto čistiti autobusni kolodvor i bolnicu, Gabrić iz iskustva sa svojom klinikom tvrdi da tu nema nikakve prepreke. – Klinika Svjetlost je usluge čišćenja, kuhanja, zaštitarske usluge, dijelom informatičke i usluge održavanja izdvojila iz sustava i pritom smanjila troškove za 30 posto. Istri model potrebno je primijeniti u svakom zdravstvenom sustavu, neovisno o njegovoj veličini.

Ne budemo li nešto poduzeli u vezi s racionalizacijom i reorganizacijom sustava, ne gine nam slovensko rješenje oko kojeg se upravo vode žestoke rasprave. Tamošnja je vlada predložila da i dopunsko zdravstveno osiguranje bude obvezno, da ga građani plaćaju 27 eura i, što je još važnije, ukida se pravo osiguravajućim kućama da pružaju uslugu zdravstvenog osiguranja i ta se usluga prebacuje na slovenski zavod za zdravstveno osiguranje. Poskupljenje građanima zdravstvenog doprinosa i nezadovoljstvo osiguravajućih kuća očito su za slovensku vladu bili manje zlo nego sređivanje sustava koji je, kažu, čak i sređeniji nego hrvatski. Ako ne želi to ili ne želi otpustiti 2800 liječnika, bojimo se da se sličan scenarij priprema i u Hrvatskoj.